ارائه خدمات ایمن یکی از اصولی اساسی ارائه خدمات سلامت است اما هنوز کاستی ها و نقص های سیستم اجازه ارائه خدمات کاملا ایمن را به ما نداده است.در این راستا لازم است تدابیری برای شناسایی مشکلات و درس گرفتن از آنها در راستای بهبود سیستم خدمات سلامت اتخاذ شود.از جمله مهم ترین این راهکارها استفاده از ساز و کار گزارش دهی خطاهای پزشکی و رویدادهای مربوط به ایمنی بیمار است.داشتن خدمات سلامت با کیفیت در گرو بهره گیری از سیستم گزارش دهی توسط کارکنان در مواقع لزوم است.
بررسی ها نشان می دهد که سیستم های گزارش دهی خطاها و حوادث هنوز به خوبی عمل نمی کنند، که دلایل مختلفی می تواند باعث این وضعیت شود:کم توجهی کارکنان، بی تاثیر بودن عمل گزارش کردن،اولویت نداشتن ایمنی در سازمان و ترس کارکنان از عواقب و تنبیهات پس از گزارش کردن.
آژانس ایمنی بیمار انگلستان،پنج راهکار برای تقویت و بهبود گزارش دهی ایمنی بیمار ارائه نموده است که در ادامه به بررسی آن ها می پردازیم.
1.به کارکنان خود بازخورد دهید
کارکنان باید ببینند که تلاش و همکاری آن ها در زمینه گزارش حوادث و خطاها مورد توجه بیمارستان قرار می گیرد و نهایتا به بهبود ایمنی بیماران کمک می کند .بدون بازخورد،گزارش خطاها بیشتر شبیه فرآیند بوروکراتیک است تا یک مکانیسم قوی برای تغییر انگیزه دادن به کارکنان در این زمینه بسیار اهمیت دارد.
2.بر یادگیری تمرکز کنید
هدف از گزارش دهی،تحلیل گزارش ها و تحلیل علل ریشه ای مربوطه است و نباید به عنوان ابزار کنترل کارکنان و تنبیه و سرزنش آن ها استفاده شود.گزارش خطاها منبع خوبی برای شناسایی موضوعات مهم و دارای اولویت در بیمارستان است.در تحلیل کلی باید گفت که اگر کارکنان به ویژه مدیران در بخش های مختلف نتوانند تاثیر گزارش دهی را در بیمارستان ببینند احتمال تداوم گزارذش دهی بسیار کم و مشارکت کارکنان بسیار کاهش می یابد
3.کارکنان را مشارکت دهید
مسلما آموزش کارکنان در زمینه های«چه چیزی،چرا،چگونه» می تواند کمک زیادی به تقویت سیستم نماید وبا افزایش کمیت و کیفیت گزارش ها، داده های مناسب تری در اختیار تیم تحلیل قرار دهد.
4.گزارش کردن را ساده کنید
یکی از موانع بزرگ بر سر راه گزارش خطاها و حوادث،پیچیده و زمان بر بودن فرآیند ان است چون کارکنان با مشغله هایی که دارند فرصت دارند فرصت زیادی برای صرف وقت در این خصوص نخواهند داشت.این که در نقاط مختلف و به شکل های مختلف کارکنان بتوانند گزارش کنند امری است که باید همیشه دنبال شود.
5.گزارش کردن را به موضوعی مهم و دارای اولویت تبدیل کنید
باید مدیران بیمارستان در عمل به سازو کار گزارش دهی و یادگیری از آن ها تعهد داشته و آن را جدی و مهم تلقی کرده و در رفتار خودشان این موضوع را نشان دهند.
* دسته بندی خطا :
(خطا)عدم توفیق در تکمیل و انجام هرگونه کار و یا فعالیت بر طبق برنامه پیش بینی شده.
(رویداد ناگوار)صدمه مرتبط به سیر درمان مغایر با عوارض ناشی از بیماری.
(نزدیک به خطا)اشتباه یا رویداد ناگواری که توانایی بالقوه ایجاد حادثه یا اتفاق ناخواسته را دارد اما به علت شانس و یا توقف جریان رو ینداده است.
مواردی که اتفاق می افتد ولی منجر به آسیب نمی شوند
مواردی که با وقوع عارضه جدی همراهند